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更新日:2022年11月15日

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山形県がん患者妊よう性温存治療費助成事業

山形県では、将来子どもを産み育てることを希望されるがん等の患者さんに対して、がん等の治療に際して行う妊よう性温存療法に係る治療費の一部及び妊孕性温存療法により凍結した検体を用いた生殖補助医療等(以下「温存後生殖補助医療」)に係る治療費の一部を助成します。

詳しくは、制度の概要チラシをご覧ください。ご不明な点があれば、下記「お問い合わせ」までご連絡ください。

山形県妊孕性温存治療費助成事業(妊孕性温存療法)チラシ(PDF:242KB)

 山形県妊孕性温存治療費助成事業(温存後生殖補助医療)チラシ(PDF:411KB)

山形県がん患者妊孕性温存治療費助成事業実施要綱(PDF:270KB)

令和4年度中に支払った治療費についての申請期限は、令和5年3月31日(必着)になります。

書類の追加提出をお願いする場合もありますので、申請期限にかかわらず早めのご提出をお願いします。

また、持参される際は、事前に電話連絡のうえ来庁くださるようお願いします。

1 実施方法

申請に基づき、妊孕性温存療法及び温存後生殖補助医療に要する費用の一部を助成します。

2 助成対象者

次の全てに該当する方

【妊よう性温存療法】

1.申請時点において山形県内に住所を有している方

2.精子や卵子等の凍結保存時に43歳未満の方

3.対象となるがん等の原疾患の治療により、妊よう性が低下するおそれがあり、原疾患の担当医師と妊よう性温存治療の担当医師の両方が、妊よう性温存治療を行うことによる原疾患治療の遅れなど、生命予後に与える影響が許容されると認める方

4.山形県又は他都道府県が指定した妊よう性温存療法実施医療機関(指定医療機関)において、妊よう性温存治療を受けた方

5.申請しようとする妊よう性温存治療について、特定不妊治療費助成事業、一般不妊治療費助成事業その他の制度による助成金等を受けていない方

6.「小児・AYA世代のがん患者等妊よう性温存療法研究促進事業」(厚生労働省)への参加を同意される方

 

 【温存後生殖補助医療】

1.申請時点において山形県内に住所を有している方

2.夫婦のいずれかが、温存後生殖補助医療の助成要件を満たし、妊孕性温存療法に係る治療を受けた後に、2022年4月1日以降に温存後生殖補助医療を受けた場合であって、その治療以外の治療法によっては妊娠の見込みがない又は極めて少ないと医師に判断された方

3.治療期間の初日において原則43歳未満(妻の年齢)の方

4.原疾患の担当医師と妊よう性温存治療の担当医師の両方が、温存後生殖補助医療に伴う影響について評価を行い、生命予後に与える影響が許容されると認められる方

5.申請しようとする温存後生殖補助医療について、特定不妊治療費助成事業、一般不妊治療費助成事業その他の制度による助成金等を受けていない方

6.「小児・AYA世代のがん患者等妊よう性温存療法研究促進事業」(厚生労働省)への参加を同意される方

対象となる疾患

1.次のいずれかに該当するがん疾患

(1)「小児、思春期・若年がん患者の妊孕性温存に関する診療ガイドライン」の妊孕性低下リスク分類に示された治療のうち、高・中間・低リスクの治療を受けるもの

(2)長期間の治療によって卵巣予備能の低下が想定されるもの

2.次のいずれかに該当する非がん疾患

(1)造血幹細胞移植が実施されるもの

再生不良性貧血、遺伝性骨髄不全症候群(ファンコニ貧血等)、原発性免疫不全症候群、先天代謝異常症、サラセミア、鎌状赤血球症、慢性活動性EBウイルス感染症など

(2)アルキル化剤が投与されるもの

全身性エリテマトーデス、ループス腎炎、多発性筋炎・皮膚筋炎、ベーチェット病など

3 対象となる治療内容と助成上限額

【妊よう性温存療法】

助成回数は、お一人に対し、通算2回までです。異なる区分の治療を受けた場合や、他都道府県の助成を受けた場合も通算します。

治療内容 1回当たりの助成上限額
胚(受精卵)の凍結 35万円
未受精卵子の凍結 20万円
卵巣組織の凍結 40万円
精子の凍結 2万5千円
精子の凍結(精巣内精子採取術によるもの) 35万円

 

 助成対象となる費用は、治療に要する費用(初回の凍結保存に要する費用を含む。)のうち、医療保険適用外の費用に限ります。ただし、入院室料(差額ベッド代等)、食事療養費、文書料等の治療に直接関係のない費用及び初回の凍結保存費用を除く凍結保存の維持に係る費用は対象外です。

 

【温存後生殖補助医療】

 助成回数は、初めて温存後生殖補助医療の助成を受けた際の治療期間の初日における妻の年齢が40歳未満である場合にあっては通算6回まで、40歳以上である場合にあっては通算3回までです。他都道府県の助成を受けた場合も、通算します。ただし、助成を受けた後、出産した場合(住民票及び戸籍謄本等で出生に至った事実を確認できる場合に限る。)及び妊娠12週以降に死産に至った場合(死産届等で当該事実を確認できる場合に限る。)は、それまで受けた助成回数をリセットします。

治療内容 1回当たりの助成上限額

凍結した胚(受精卵)を用いた生殖補助医療

10万円
凍結した未授精卵子を用いた生殖補助医療 25万円 注1
凍結した卵巣組織(組織の再移植を含む)を用いた生殖補助医療

30万円 注1、2

凍結した精子を用いた生殖補助医療 30万円 注1、2

 

 助成対象となる費用は、治療に要する費用のうち、医療保険適用外の費用に限ります。ただし、入院室料(差額ベッド代等)、食事療養費、文書料等の治療に直接関係のない費用及び主たる治療を医療保険適用で実施している場合における先進医療等における自己負担部分は対象外です。

注1 以前に凍結した胚を解凍した胚移植を実施する場合は10万円

注2 人工授精を実施する場合は1万円又は採卵したが卵が得られないため若しくは状態の良い卵が得られないため中止し た場合は10万円

4 申請方法

原則として、妊よう性温存療法に係る治療費及び温存後生殖補助医療に係る治療費の支払日の属する年度内に、必要書類を揃えて山形県健康福祉部がん対策・健康長寿日本一推進課に郵送または持参により提出してください。持参される際は、事前に電話連絡のうえ、来庁くださるようお願いします。また、申請期限までの提出が難しい場合は、「7 申請書の提出先」まで早めのご連絡をお願いします。

5 必要書類

【妊よう性温存療法】

1.申請書

山形県小児・AYA世代のがん患者等の妊孕性温存療法研究促進事業参加申請書(妊孕性温存療法分)(エクセル:24KB)

(治療を受ける方が未成年の場合は、親権者または未成年後見人の方が申請してください。)

2.妊よう性温存療法実施医療機関が発行する証明書(医療機関で記入してもらってください。)

山形県小児・AYA世代のがん患者等の妊孕性尾温存療法研究促進事業に係る証明書(妊孕性温存療法実施医療機関)(エクセル:22KB)

3.原疾患治療実施医療機関が発行する証明書(医療機関で記入してもらってください。)

山形県小児・AYA世代のがん患者等の妊孕性尾温存療法研究促進事業に係る証明書(原疾患治療実施医療機関)(エクセル:20KB)

4.住民票など、山形県内に住所を有していることが確認できる書類

(住民票の場合は、個人番号の記載のないもので、発行から3か月以内のもの。治療を受ける方が未成年のため親権者が申請される場合は、治療を受ける方との続柄が記載された住民票を提出してください。)

5.助成金の振込を希望する金融機関の通帳等の写し

(カナ名義及び口座番号がわかるもの。通帳の表紙及び見開き1ページ目など。)

6.妊よう性温存療法に係る治療費の領収書の原本及び診療明細書の原本

(コピーを取ってお返しします。)

7.状況に応じ、追加の書類をお願いする場合があります。

≪ご注意≫

2と3の証明書の発行に費用がかかる場合がありますが、自己負担になりますのでご承知おきください。

 

【温存後生殖補助医療】

1.申請書

 山形県小児・AYA世代のがん患者等の妊孕性温存療法研究促進事業参加申請書(温存後生殖補助医療)(エクセル:22KB)

2.温存後生殖補助医療実施医療機関が発行する証明書(医療機関で記入してもらってください。)

 山形県小児・AYA世代のがん患者等の妊孕性温存療法研究促進事業に係る温存後生殖補助医療証明書(温存後生殖補助医療実施医療機関)(エクセル:21KB)

3.夫婦であることを証明できる書類
ア 法律婚の場合 
 戸籍謄本(発行から3カ月以内のもの。) 
イ 事実婚の場合
 夫婦それぞれの戸籍謄本及び住民票(個人番号の記載のないもので、発行から3カ月以内のもの)並びに事実婚関係に関する申立書(ワード:13KB)

4.住民票など、山形県内に住所を有していることが確認できる書類

(住民票の場合は、個人番号の記載のないもので、発行から3か月以内のもの。3で確認できる場合は不要です。)

5.助成金の振込を希望する金融機関の通帳等の写し

(カナ名義及び口座番号がわかるもの。通帳の表紙及び見開き1ページ目など。)

6.温存後生殖補助医療に係る治療費の領収書の原本及び診療明細書の原本

(コピーを取ってお返しします。)

7.状況に応じ、追加の書類をお願いする場合があります。

≪ご注意≫

2の証明書の発行に費用がかかる場合がありますが、自己負担になりますのでご承知おきください。

6 妊よう性温存療法及び温存後生殖補助医療実施医療機関(指定医療機関)

山形県内の指定医療機関は、次の2医療機関です。

県外の医療機関については、所在地の都道府県の指定を受けていれば、山形県の指定医療機関とみなします。

医療機関名 所在地 電話番号
国立大学法人山形大学医学部附属病院 山形市飯田西2-2-2

023-628-5159

(がん患者相談室)

ゆめクリニック 米沢市東3-9-3 0238-26-1537

7申請書の提出先

山形県健康福祉部がん対策・健康長寿日本一推進課(疾病予防担当)

〒990-8570山形市松波2-8-1

電話番号023-630-2919

お問い合わせ

健康福祉部がん対策・健康長寿日本一推進課疾病予防担当

住所:〒990-8570 山形市松波二丁目8番1号

電話番号:023-630-2313

ファックス番号:023-630-2271