様式ダウンロード

温泉法等に基づく許可申請、届出等の各種様式は、以下からダウンロードすることができます。

山形県温泉法の施行に関する規則第3条に定める様式
番号	様式名	データ
様式第1号	温泉掘削許可申請書	Word版（ワード：37KB）	PDF版（PDF：129KB）
様式第2号	温泉掘削許可等の有効期間更新申請書	Word版（ワード：32KB）	PDF版（PDF：95KB）
様式第3号	温泉掘削許可等地位承継承認申請書（法人向け）	Word版（ワード：36KB）	PDF版（PDF：100KB）
様式第4号	温泉掘削許可等地位承継承認申請書（個人向け）	Word版（ワード：32KB）	PDF版（PDF：102KB）
様式第5号	温泉掘削施設等変更許可申請書	Word版（ワード：32KB）	PDF版（PDF：108KB）
様式第6号	温泉掘削等工事完了（廃止）届出書	Word版（ワード：38KB）	PDF版（PDF：120KB（PDF：122KB））
様式第7号	温泉増掘許可申請書	Word版（ワード：39KB）	PDF版（PDF：135KB）
様式第8号	温泉動力装置許可申請書	Word版（ワード：38KB）	PDF版（PDF：134KB）
様式第9号	温泉採取許可申請書	Word版（ワード：32KB）	PDF版（PDF：111KB）
様式第10号	温泉採取許可地位承継承認申請書（法人向け）	Word版（ワード：36KB）	PDF版（PDF：98KB）
様式第11号	温泉採取許可地位承継承認申請書（個人向け）	Word版（ワード：33KB）	PDF版（PDF：96KB）
様式第12号	可燃性天然ガス濃度確認申請書	Word版（ワード：34KB）	PDF版（PDF：105KB）
様式第13号（1）	可燃性天然ガス濃度確認地位承継届出書（法人向け）	Word版（ワード：34KB）	PDF版（PDF：98KB）
様式第13号（2）	可燃性天然ガス濃度確認地位承継届出書（個人向け）	Word版（ワード：34KB）	PDF版（PDF：103KB）
様式第14号	温泉採取施設等変更許可申請書	Word版（ワード：33KB）	PDF版（PDF：107KB）
様式第15号	温泉採取事業廃止届出書	Word版（ワード：31KB）	PDF版（PDF：88KB）
様式第16号	温泉利用許可申請書	Word版（ワード：40KB）	PDF版（PDF：136KB）
様式第17号	温泉利用許可地位承継承認申請書（法人向け）	Word版（ワード：33KB）	PDF版（PDF：96KB）
様式第18号	温泉利用許可地位承継承認申請書（個人向け）	Word版（ワード：33KB）	PDF版（PDF：100KB）
様式第19号	温泉成分等掲示届出書	Word版（ワード：43KB）	PDF版（PDF：124KB）
様式第20号	温泉成分分析施設登録申請書	Word版（ワード：32KB）	PDF版（PDF：112KB）
様式第21号	登録事項変更届出書	Word版（ワード：31KB）	PDF版（PDF：95KB）
様式第22号	温泉成分分析業務廃止届出書	Word版（ワード：31KB）	PDF版（PDF：74KB）
その他の様式
番号	様式名	データ
様式例1	温泉利用許可関係事項変更届	Word版（ワード：34KB）	PDF版（PDF：71KB）
様式例2	源泉所在地変更届	Word版（ワード：33KB）	PDF版（PDF：30KB）
様式例3	源泉所有者等変更届	Word版（ワード：36KB）	PDF版（PDF：45KB）
様式例4	温泉採取者等住所変更届	Word版（ワード：34KB）	PDF版（PDF：31KB）
様式例5	工事着手届	Word版（ワード：30KB）	PDF版（PDF：66KB）
様式例6	工事届	Word版（ワード：37KB）	PDF版（PDF：38KB）
様式例7	温泉動力装置縮小届	Word版（ワード：36KB）	PDF版（PDF：85KB）
様式例8	源泉・動力装置・温泉利用廃止届	Word版（ワード：34KB）	PDF版（PDF：73KB）
様式例9	温泉名変更届	Word版（ワード：32KB）	PDF版（PDF：61KB）
様式例10	温泉台帳登載届	Word版（ワード：34KB）	PDF版（PDF：36KB）
保健所への報告用様式
番号	様式名	データ
別記様式1	源泉状況報告書	Excel版（エクセル：21KB）	PDF版（PDF：266KB）
別記様式2	温泉利用状況報告書	Word版（ZIP：11KB）	PDF版（PDF：120KB）
山形県温泉利用施設における硫化水素中毒事故防止対策要領に基づく様式
番号	様式名	データ
様式1	硫化水素測定記録紙	Word版（ZIP：22KB）	PDF版（PDF：140KB）