在宅療養・在宅医療のページ

最上地域では、要介護や要支援状態にある高齢者等の入退院に際して、入院してから退院後の在宅療養に至るまでの支援が途切れることなく円滑に行われるよう、医療機関とケアマネジャー等との情報共有についてのルールを作成し、平成31年4月から運用を開始しました。

「もがみ地域退院支援連携ルールの手引き」（令和3年3月改定）（PDF：1,168KB）

• 市町村ごとの在宅医療・介護資源情報はこちら（ページ下部）
• 県立新庄病院・県立中央病院の医療情報を確認できる、医療情報ネットワーク「もがみネット」についてはこちら

1　基本事項

（1）ルールの内容

1. 入退院支援に関する医療と介護の情報共有の手順（時期、方法、担当窓口）を明確化するものです。
2. 情報共有の項目を明確化するものです。

（2）対象者

1. 介護保険を利用（要支援・要介護）しており、担当のケアマネジャーがいる場合
   ※3日程度の入院（検査入院・白内障手術による入院等）は対象外とします。
2. 介護保険をまだ利用していないが、退院後に利用する可能性がある場合

（3）ルール適用の範囲

最上地域のお住まいの方が、最上地域の医療機関に入院し、退院後に在宅等に戻るケースを対象とします。

• 【市町村】（8市町村）
  新庄市、金山町、最上町、舟形町、真室川町、大蔵村、鮭川村、戸沢村
• 【医療機関】（6医療機関）
  県立新庄病院、町立金山診療所、最上町立最上病院、町立真室川病院、新庄徳洲会病院、PFC HOSPITAL

3　個人情報の取扱い

• 「医療・介護関係事業者における個人情報の適切な取扱いのためのガイダンス」（PDF：689KB）参考
  （平成29年4月14日厚生労働省／個人情報保護委員会）

4　留意事項

• （1）医療側と介護側が共通認識を持ち、連携して支援できるように、連携時期、手順等の標準方式を示した「ツール」であり、強制的な効力を持つものではありません。ルールに定めた日数などは「目安」と考えていただき、個別の状況に応じて関係者間で適宜調整してください。
• （2）運用開始後も、運用状況の確認や評価を行い、必要に応じて関係者との協議を行いながら、適宜ルールを見直すものとします。

5　【参考】最上地域の医療・介護資源マップ

　最上地域の各市町村では在宅医療・介護の連携推進のため、地域の医療・介護資源のマップを作成しています。以下に各市町村作成のマップを掲載しますのでご活用ください。

• 新庄市（PDF：1,641KB）
• 金山町（PDF：563KB）
• 最上町（PDF：1,666KB）
• 舟形町（PDF：1,479KB）
• 真室川町（PDF：1,561KB）
• 大蔵村（PDF：253KB）
• 鮭川村（PDF：2,758KB）
• 戸沢村（PDF：1,076KB）

マップの内容については、各市町村の担当課までお問い合わせください。