山形県小児慢性特定疾病医療費助成制度の更新手続きについて

現在ご使用の【小児慢性特定疾病医療受給者証】の有効期限は、令和5年10月31日までです。引き続き受給を希望される場合は、下記の≪更新手続きに必要な書類≫をご準備のうえ、管轄の保健所に令和5年8月31日（木曜日）までご提出ください。更新しない場合も「連絡票」にその旨ご記入のうえ、ご提出ください。

≪更新手続きに必要な書類≫

（1）全員提出（提示）が必要な書類


番号	提出書類	留意事項
1	小児慢性特定疾病医療費支給認定申請書（両面）（PDF：325KB）	別添の記入例を参考に記入してください。 ※申請書は、表と裏の両面をご記入ください。
2 ◆	小児慢性特定疾病医療意見書（1疾病1枚）（外部サイトへリンク） ※申請日の3か月以内に作成されたもの	疾病ごとに意見書の様式が異なります。現在の受給者証に記載された疾病の医療意見書でよいかを主治医に確認してから、指定医に記入してもらってください。複数疾病で認定されている方は、複数枚の意見書が必要かどうか主治医にご相談ください。 ※主たる病院（1か所）から記入してもらってください。
3	医療保険証の写し	保険証の種類により、提出していただく方が異なります。(4)をご覧になり、必要な方の提出書類をご確認ください。（生活保護受給の方は原則提出不要ですが、生活保護受給の方で被用者保険（社会保険）に加入している場合は、医療保険証の写しが必要です。）
4	令和5年度市町村民税課税証明書
5	保険者からの情報提供についての同意書（PDF：75KB）	医療保険証をお持ちでない生活保護受給者の方は提出不要です。
6	治療研究利用についての同意書（PDF：611KB）	住所、氏名をご記入ください。
7	連絡票（PDF：61KB）	更新手続きをしない方も提出してください。

（2）該当する方のみ必要な書類


番号	提出書類	留意事項
8	個人番号提供書（PDF：209KB）	本制度において、これまでに提供を行っていない個人番号がある方は、ご提出ください。 ※個人番号の提供がない場合は、住民基本台帳ネットワークにて必要な方の個人番号を確認させていただきますので、あらかじめご了承ください。
9	成長ホルモン治療用意見書（継続）（外部サイトへリンク）	成長ホルモン治療の認定申請を行う場合は、提出してください。
10	重症患者認定申請書（PDF：137KB）（「高額かつ長期」含む）	主治医に確認のうえ、重症患者基準に該当となる方はご提出ください。新たに申請する方は申請書を左からダウンロードするか管轄の保健所にご連絡ください。「高額かつ長期」について（PDF：131KB）
11	人工呼吸器等装着者証明書（PDF：369KB）	人工呼吸器等を常時装着しているなど、要件に該当する方はご提出ください。新たに申請される方は、申請書を左からダウンロードするか、管轄の保健所にご連絡ください。
12	療育相談連絡票（PDF：86KB）	必要な場合、医師から記入してもらい、ご提出ください。
13	特定疾病療養受療証の写し	血友病・人工透析等の該当者はご提出ください。
14	同じ保険に加入する世帯員の小児慢性特定疾病や指定難病の受給者証（申請中の場合は申請書）の写し	受診者と同一保険に加入している世帯員が小児慢性特定疾病や指定難病の受給者証をお持ちの場合。自己負担額上限月額の按分特例が適用されますので、ご提出ください。
15	委任状	成年年齢引き下げに伴い、成年患者（18歳以上20歳未満）は原則、本人名義で申請手続きをする必要があります。患者本人による申請が難しく、ご家族等が申請者として申請される場合は、ご提出ください。

（3）世帯全員の市町村民税が非課税の場合で、次に掲げる令和4年中の年金等の収入が80万円以下の場合、以下の書類の提出が必要です。


障害基礎年金、障害厚生年金、障害共済年金、遺族基礎年金、遺族厚生年金、遺族共済年金、特別児童扶養手当、特別障害者手当、障害児福祉手当
（提出書類）年金証書、振込通知書、認定通知書、通帳の写し等受給金額が記載されているもの

（4）（1）3,4の書類の提出が必要となる方について

受診者が加入している医療保険の種別によって、提出の必要な方が異なります。


			提出書類
			医療保険証の写し	令和5年度市町村民税課税証明書
保健種別	国民健康保険、国民健康保険組合（医師国保、建設国保など）の方		受診者と同一保険に加入している世帯全員のもの
	被用者保険（社会保険）の方（全国健康保険協会、健康保険組合、共済組合など）	受診者が被保険者の場合	受診者本人のもの	受診者本人のもの（受診者が非課税の場合は申請者の分も必要）
	被用者保険（社会保険）の方（全国健康保険協会、健康保険組合、共済組合など）	受診者が被扶養者の場合	受診者本人のもの	被保険者のもの（単身赴任等で被保険者と申請者が異なり、かつ被保険者が非課税の場合は申請者の分も必要）

申請者については、「小児慢性特定疾病医療費助成認定申請書」の裏面でご確認ください。

市町村民税課税証明書は、「所得金額」、「市町村民税所得割額」、「市町村民税均等割額」が確認できるものが必要です。

国民健康保険、国民健康保険組合の方で、中学生以下の市町村民税課税証明書については省略できます。

血友病及び人工呼吸器等装着者の方で受診者が被用者保険（社会保険）に加入しており、被保険者が課税されている場合又は国民健康保険組合以外の国民健康保険に加入している場合は、市町村民税課税証明書を省略できます。

注意事項

受付から受給者証（不認定通知書）発行までは、概ね2～3か月の期間を要します。令和5年8月31日（木曜日）までに提出いただき、引き続き認定基準を満たす場合は、有効期間内に新たな受給者証をお届けする予定ですが、医学的な審査において疑義が生じる場合は、時間を要することもありますので、あらかじめご了承ください。また、令和5年8月31日以降も令和5年10月31日までは更新手続きが可能ですが、その場合も受給者証の発行に時間を要しますので、あらかじめご了承ください。

●令和5年10月31日を過ぎてからの更新手続きは受付できません。

令和5年10月31日を過ぎてから提出された場合は、「新規申請」扱いとなり、認定基準を満たす場合も令和5年11月1日から申請受付日までの期間は、医療費助成の対象外となります。

●小児慢性特定疾病医療費助成制度の有効期限は18歳（引き続き治療が必要と認められた方は20歳）の誕生日の前日までです。

提出先及び問い合わせ先保健所（山形市除く）
保健所名	管轄市町村
村山保健所子ども家庭支援課保健支援担当〒990-0031山形市十日町1-6-6 電話023(627)1203	寒河江市・上山市・村山市・天童市・東根市・尾花沢市・山辺町・中山町・河北町・西川町・朝日町・大江町・大石田町
最上保健所子ども家庭支援課保健支援担当〒996-0002新庄市金沢字大道上2034 電話0233(29)1361	新庄市・金山町・最上町・舟形町・真室川町・大蔵村・鮭川村・戸沢村
置賜保健所子ども家庭支援課保健支援担当〒990-0012米沢市金池7-1-50 電話0238(22)3205	米沢市・長井市・南陽市・高畠町・川西町・小国町・白鷹町・飯豊町
庄内保健所子ども家庭支援課保健支援担当〒997-1392三川町大字横山字袖東19-1 電話0235(66)5674	鶴岡市・酒田市・庄内町・三川町・遊佐町