山形県新型コロナウイルスワクチン個別接種促進協力金について

協力金の趣旨

新型コロナウイルス感染拡大防止のために、新型コロナウイルスワクチンの効果的・効率的な接種を進めるため、接種回数の増加や接種体制の強化を図る等、個別接種促進に御協力いただいた医療機関（診療所・病院）に対し「新型コロナウイルスワクチン個別接種促進協力金」（以下「協力金」といいます。）を支給します。

支給対象期間（※個別接種を行った期間）

【第1期～第6期】※申請受付終了

【第7期】令和4(2022)年6月5日（日曜日）から8月6日（土曜日）まで

【第8期】令和4(2022)念8月7日（日曜日）から9月30日（金曜日）まで

支給要件及び支給額

県内に所在する医療機関が、次の支給要件欄に該当する場合に、その支給額欄に記載する額を支給します。

なお、支給要件は、上記支給対象期間ごとに判断します。

医療機関		支給要件	支給額
診療所	1	週100回以上の個別接種を支給対象期間内 に4週間以上行った場合	週100回以上の接種をした週における接種 回数に対して回数当たり2,000円
	2	週150回以上の個別接種を支給対象期間内 に4週間以上行った場合	週150回以上の接種をした週における接種 回数に対して回数当たり3,000円
	3	50回以上／日の個別接種を支給対象期間内 に行った場合	1日当たり10万円
病院	4	50回以上／日の個別接種を支給対象期間内 に行った場合	1日当たり10万円
	5	特別な接種体制を確保した場合であって、 50回以上／日の個別接種を週1日以上達成 する週が、支給対象期間内に4週間以上あ った場合（4に加えて支給）	医師 　1人1時間当たり7,550円 看護師等 　1人1時間当たり2,760円

＜留意事項＞

• 接種回数により算定することとし、予診のみの回数は含みません。
• 1週間当たりの接種回数の算定は、当該週の日曜日から土曜日までとします。（※事業開始である4月1日（金曜日）・2日（土曜日）の週においては、原則、4月1日（金曜日）～9日（土曜日）をもって、1週と取り扱います。）
• 一定の要件を満たす場合、職域接種も上記接種回数に含めることができます。詳細は「申請要領（PDF：267KB）」をご確認ください。
• 1及び2は、対象となる週が同一の場合には、重複して申請できません。
• 3は、1又は2の要件を満たす週に属する日の場合には申請できません。
• 5の「特別な接種体制」とは、通常診療とは別に、接種のための特別な人員体制を確保した場合をいいます。なお、休日、休診日、時間外、平日診療時間内の別は問いません。
• 5は、1日50回以上の接種を行った日に限ります。
• その他、申請に関する詳細な内容については、「申請要領（PDF：267KB）」及び「Q&A（PDF：139KB）」を御確認ください。

申請要件

協力金の申請要件は、山形県暴力団排除条例（平成23年山形県条例第26号）に規定する暴力団又は暴力団の構成員等に該当する代表者又は役員が、申請する医療機関の経営に参画していないものとします。

申請手続き等

協力金に関する問い合わせ先

山形県コロナ収束総合企画課

（電話番号）023-630-2219

（受付時間）午前9時から午後5時まで（土曜日・日曜日・祝日を除く）

申請書類

次の申請書類を提出してください。

なお、必要に応じて追加書類の提出及び説明を求めることがあります。

また、申請書類は返却しないので、控えを保管してください。

申　請　書　類
1	請求書 （様式3）	【第7期】 　・請求書・実績報告書（入力用）（診療所用（エクセル：33KB）/病院用（エクセル：34KB）） 　・請求書・実績報告書（手書き用）（診療所用（PDF：743KB）/病院用（PDF：762KB）） 【第8期】 　・請求書・実績報告書（入力用）（診療所用（エクセル：33KB）/病院用（エクセル：34KB）） 　・請求書・実績報告書（手書き用）（診療所用（PDF：737KB）/病院用（PDF：755KB））
2	実績報告書 （様式2）
3	振込先の 通帳の写し	「金融機関名」、「支店名」、「預金種別」、「口座番号」、 「口座名義人（フリガナ）」が分かるもの （通帳の「表紙」及び「見開き」のコピー等） ※申請者本人の口座に限ります。法人の場合は当該法人の口座に限ります。 ※（インターネットバンキングの場合、上記の情報が分かるサイトのページ等）
4	「特別な接種 体制」説明資料	「特別な接種体制」の確保状況及び従事時間が分かる資料 （例：勤務シフト表、接種会場図等） ※「支給要件及び支給額」の4を申請する病院のみ提出を要します。
5	職域接種に 関する実施報告	・職域接種に関する実施報告（入力用（ワード：15KB）） ・職域接種に関する実施報告（手書き用（PDF：74KB）） ※記載例（PDF：81KB） ※本協力金に該当する職域接種の内、中小企業が共同実施した職域接種を行った 　場合のみ提出を要します。
6	申請連絡票	・申請連絡票（入力用（ワード：17KB）） ・申請連絡票（手書き用（PDF：75KB）） 医療機関名、申請担当者名、電話番号等を記入してください。 また、申請に関する要件等を確認し、各項目にチェックをしてください。

協力金の申請受付期間及び申請方法

申請受付期間

【第1期～第6期申請】

　申請受付は終了しました。

【第7期申請】

　令和4(2022)年8月8日（月曜日）から8月31日（水曜日）まで

【第8期申請】

　令和4(2022)年10月3日（月曜日）から10月31日（月曜日）まで

※申請は支給対象期間ごととします。（それぞれ申請書類を作成し、提出してください。）

申請方法

郵送又は持参により、次の宛先まで提出してください。

なお、郵送の場合、申請受付期間最終日の消印有効とします。

※郵送の場合は、封筒等の表面に「個別接種促進協力金申請書　在中」と記載してください。

〒990-8570 山形市松波二丁目8-1　山形県コロナ収束総合企画課

審査

申請書類を受理した後、審査を行います。

この審査において、申請書類の修正等を求める場合や、申請者への聴取を行う場合があります。

支給の決定

申請書類の審査の結果、適正と認められる場合は協力金を支給します。

なお、協力金の支給時期は、概ね申請書類を受理した月の翌々月上旬頃を予定しています。

通知等

申請書類の審査の結果、協力金の支給又は不支給に関する決定をしたときは、県から支給又は不支給に関する通知を発送します。

その他

• 協力金の支給の決定後、申請要件に該当しない事実や不正等が発覚した場合は、協力金の支給決定を取り消すとともに、協力金の返還を求めます。
• 協力金の支給について、県が必要と認める場合は、申請した医療機関及び関係機関に対し、書類の提出を求め、事情聴取を行うことがあります。
• 山形県は、申請書類に記載された情報を税務情報として使用することがあります。
• 協力金支出事務を適正に行うため、申請書類に記載された情報を関係市町及び関係機関に提供することがあります。
• 申請書類（原本又は写し）、支給に関する通知及び申請内容が確認できる書類（日毎の接種回数、特別な接種体制の確保状況等）は、5年間（令和10(2028)年3月末まで）保存してください。